COLEGIO DE MÉDICOS DE CÁDIZ

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Precolegiación con Cita Previa

Precolegiación con Cita Previa

Para completar tu colegiación con cita previa, rellena el siguiente formulario.
Pulsando sobre la que acompaña algunos campos encontrarás ayuda sobre su cumplimentación.
Deberás presentar los originales de toda la documentación requerida en el Colegio.
Recuerda que debes cumplir todos los requisitos de Colegiación.
Una vez realizada tu solicitud de alta, tienes que coger cita para completar tu colegiación pinchando en el siguiente enlace: Cita atención colegial

Los campos marcados con * son obligatorios.

Datos del solicitante

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NIF/Pasaporte:*

NIF
Pasaporte

Dirección(dirección, nº, piso y escalera):*

Municipio:*

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País:*

Provincia:*

Teléfono: *

Email:*

Teléfono 2:

Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa): *

Sexo: *

Hombre
Mujer

Nacionalidad: *

Cuenta bancaria: *

IBAN Banco Suc. D.C. C.C.

Autorizo al Colegio de Médicos de Cádiz para que presente los recibos colegiales con cargo a mi cuenta bancaria.

Datos Colegiales

Si has estado colegiado antes, por favor indícalo a continuación.

Colegiado por 1ª vez en:

Colegio de donde provienes:

Número Colegiado:

En el caso de primera colegiación, declaro que no he estado colegiado, ni he ejercido la medicina en ninguna otra provincia del territorio español.

Datos Académicos

Licenciatura

Universidad: *

Año: *

Fecha resguardo:

Fecha título:

Resguardo/Título:

Fecha homologación:

Fecha reconocimiento:

Homologación/Reconocimiento:

MIR

Especialidad:

Año comienzo:

Centro:

Especialidades

Especialista en:

Centro:

Fecha resguardo:

Fecha título:

Resguardo/Título:

Fecha homologación:

Fecha reconocimiento:

Homologación/Reconocimiento:

A continuación puedes indicar una segunda especialidad. Si tienes más de dos, indícalo en el apartado de observaciones.

Especialista en:

Centro:

Fecha resguardo:

Fecha título:

Resguardo/Título:

Fecha homologación:

Fecha reconocimiento:

Homologación/Reconocimiento:

Título de Doctor

Universidad:

Fecha:

Título:

Otros diplomas

Estudio 1:

Centro:

Año fin:

Estudio 2:

Centro:

Año fin:

Estudio 3:

Centro:

Año fin:

Estudio 4:

Centro:

Año fin:

Idiomas

Idioma 1:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Idioma 2:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Idioma 3:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Idioma 4:

Nivel hablado:

Nivel escrito:

Nivel leído:

Titulación:

Datos Profesionales

Trabajo en el sector público

Si trabajas en el sector público, índica a continuación en qué centro y los datos relacionados con el mismo.

Centro:

E-mail:

Exclusividad:

Sí
No
Sin especificar

Especialidad:

Si tienes un segundo trabajo en el sector público, indícalo también a continuación.

Centro 2:

E-mail:

Exclusividad:

Sí
No
Sin especificar

Especialidad:

Trabajo en el sector privado

Si trabajas en el sector privado, introduce los datos a continuación.

Directorio Médico Ampliado:

Sí
No
Sin especificar

Nombre del centro o consulta:

Dirección:

C.P.:

Población:

País/Provincia:

A continuación puedes indicar tu teléfono, e-mail y especialidad que desempeñas en dicho centro de trabajo.

Teléfono:

E-mail:

Especialidad que desempeña:

Si tienes un segundo trabajo privado, indícalo a continuación.

Nombre del centro o consulta:

Dirección:

C.P.:

Población:

País/Provincia:

A continuación puedes indicar tu teléfono, e-mail y especialidad que desempeñas en dicho centro de trabajo.

Teléfono:

E-mail:

Especialidad que desempeña:

Responsabilidad Civil Profesional

Declaro:

Que conozco mi obligación de mantener permanentemente suscrito un seguro de responsabilidad civil que cubra suficientemente las indemnizaciones que puedan derivarse de un eventual daño a las personas causados con ocasión de mi labor profesional, y de acreditarlo documentalmente al Colegio.
Que cumpliré con mi obligación de comunicar al Colegio por escrito cualquier cambio, ya sea permanente o temporal, en mi seguro de responsabilidad civil profesional.

Otros documentos a adjuntar

DNI/Pasaporte:

Fotografía Personal:

Firma:

Adjudicación de plaza:

Seguro Responsabilidad Civil:

Certificado de no inhabilitación (extranjeros):

Preferencias de comunicación y protección de datos

Autorizo que el Colegio de Médicos de Cádiz me haga llegar información de mi interés de los siguientes ámbitos:

Eventos: *

Información colegial: *

Ocio y Cultura: *

Información comercial: *

Datos Colegiales

Entidad Sede: *

Aceptación de la solicitud de alta

Conozco mi obligación de comunicar al Colegio por escrito cualquier cambio, ya sea permanente o temporal, en cuantos datos he facilitado en el presente documento.

El envío de este formulario supone la solicitud de colegiación, que será efectiva en el momento que la misma sea aprobada por la Junta Directiva y la aceptación de las normas establecidas. El número de colegiado que se otorga en este momento tiene carácter de provisional hasta que la colegiación pase a ser definitiva.

He leído y acepto las normas de Colegiación *

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